טיפול מונע נגד HIV עוצר את התפשטות הנגיף באוכלוסייה
שימוש נרחב ב-PrEP בניו סאות' וויילס באוסטרליה הפחית את מספר הנדבקים החדשים ב-HIV בכל המדינה
נעם לויתן
טיפול מונע טרום-חשיפה, PrEP. תמונה: NIAID, Public Domain.
טרוּבדה – גלולה המשמשת כטיפול מונע טרום-חשיפה (pre-exposure prophylaxis או PrEP) ל-HIV, הנגיף הגורם לאיידס – מונעת כמעט לחלוטין הדבקה בנגיף אם היא נלקחת כל יום ועל פי ההוראות. חישובים שונים חזו שאם הגלולה תינתן במהירות לכמות גדולה של אנשים בסיכון היא תאט או תבלום את התפשטות ה-HIV באוכלוסייה. עתה, קבוצת חוקרים מאוסטרליה הראתה, במחקר שתוצאותיו התפרסמו בכתב העת The Lancet HIV, שהתחזיות נכונות.
החוקרים גייסו למחקר 3,700 מתנדבים, שרובם המוחלט היו גברים הומוסקסואלים וביסקסואלים בסיכון: כאלו שהשתמשו בסם המסוכן במיוחד קריסטל מת' (מתאמפטמין), שקיימו יחסי מין אנאליים מזדמנים ללא קונדום כצד הנחדר עם גבר חיובי ל-HIV או שסטטוס ה-HIV שלו לא ידוע, שנדבקו בזיבה או בכלמידיה רקטליים או בעגבת, ו/או שקיימו יחסי מין אנאליים ללא קונדום עם שותף קבוע חיובי ל-HIV שאינו מטופל או שרמת הנגיף בדמו אינה מתחת לסף הזיהוי (חיוביים מתחת לסף הזיהוי לא יכולים להדביק בנגיף).
החוקרים חילקו למתנדבים טרובדה, עקבו אחריהם במשך שנה כדי לוודא שלקחו את הגלולות והתמידו בטיפול, וכן בדקו את סטטוס ה-HIV שלהם בחודש הראשון וכל שלושה חודשים מתחילת נטילת ה-PrEP. בנוסף בדקו את המתנדבים לנוכחות מחלות מין אחרות וכן עקבו אחר תפקודי הכליה שלהם. במהלך השנה רק שני אנשים שקיבלו PrEP נדבקו ב-HIV ושניהם לא התמידו בטיפול. אחד מהם לקח את הגלולות אך לא נטל אותן והשני לקח מספיק גלולות לשלושה חדשים אך לא חזר לקחת גלולות נוספות, לכל 12 חודשי המחקר.
בתום הניסוי התברר שחלה ירידה של 25 אחוז במספר הנשאים החדשים שהתגלו בניו סאות' וויילס ב-12 החודשים לאחר שהתחיל הניסוי, לעומת 12 החודשים שקדמו לו. מספר החיוביים ל-HIV ירד מ-295 בשנת 2016 ל-221 מקרים חדשים בשנת 2017. באזורים בהם ריכוז ההומוסקסואלים והביסקסואלים היה גבוה, כמו בשכונות בסידני שבהן יותר מ-10 אחוז מהגברים מזדהים כגאים, נצפתה הירידה הגדולה ביותר במספר המקרים החדשים, ירידה של יותר מ-50 אחוז. ככל הנראה היה קל יותר להגיע להומוסקסואלים וביסקסואלים הזקוקים לטיפול במקומות שבהם ריכוזם גבוה יותר, וכן הנגישות למרפאות טובה יותר. לעומת זאת, בשכונות בהן ריכוז הגאים נמוך הירידה במספר הנשאים החדשים הייתה מתונה יותר – קצת יותר מ-7 אחוז. (אגב, אחוז הגברים המזדהים כגאים מהאוכלוסייה הכללית בניו סאות' וויילס הוא 2.3).
לפני תחילת הניסוי רק 4 אחוז מההומוסקסואלים והביסקסואלים השליליים ל-HIV בניו סאות' וויילס נטלו PrEP, כעבור שנה 14 אחוז מהם נטלו את הטיפול [PDF]. במקביל לעלייה בשימוש ב-PrEP עלו מקרי ההדבקות החדשות במחלות מין כגון כלמידיה וזיבה וכן ירד השימוש בקונדום, אפילו באנשים שלא נוטלים את הטיפול המונע [PDF]. למרות העלייה בהתנהגות המינית המסוכנת מספר ההדבקות החדשות ב-HIV ירד, ממצא שמדגיש עד כמה PrEP יעיל בהגנה על כלל האוכלוסייה מפני הנגיף, לפחות כל עוד נגיפים העמידים לטיפול נדירים. עם זאת, חשוב לזכור שמחלות המין האחרות גם הן מסוכנות וחלקן חשוכות מרפא או בדרך להפוך לכאלו ולכן חשוב להקפיד ככל האפשר על שימוש בקונדום.
ניו סאות' וויילס הגיעה ועקפה כבר ב-2016 את המטרה הסופית שהוצבה על ידי UNAIDS (תכנית האו"ם המשולבת לאיידס/HIV), שאימץ את תוכניתו של IAPAC (איגוד רופאי האיידס הבינלאומי) למיגור האיידס – 90-90-90: שעד 2020 90 אחוז מכל האנשים החיים בעולם עם HIV ידעו את הסטטוס שלהם, ש-90 אחוז מתוך כל אלו שאובחנו יקבלו טיפול, ושרמת הנגיף בדמם של 90 אחוז מתוך המטופלים תרד אל מתחת לסף הזיהוי. בעקבות כך התפשטות ה-HIV במדינה נבלמה. המחקר הנוכחי מראה ששילוב של PrEP מסוגל להפחית את מקרי ההדבקה החדשים עוד יותר, במיוחד כשהוא ניתן לאוכלוסייה גדולה ובמהירות.
השלטון בניו סאות' וויילס הראה שזמינות של מרכזי טיפול חינם, תמיכה ממשלתית בזיהוי ובטיפול בחיוביים ל-HIV וכן סבסוד ועידוד שימוש ב-PrEP מאפשרים לצמצם מאוד את התפשטות נגיף ה-HIV באוכלוסייה ולהציל חיים, והמחקר הנוכחי מדגיש עד כמה זה חשוב. דרך ההתמודדות של ניו סאות' וויילס עם מגפת ה-HIV ראויה לשבח ולחיקוי.
המאמר המקורי:
Grulich, A. E. et al. Population-level effectiveness of rapid, targeted, high-coverage roll-out of HIV pre-exposure prophylaxis in men who have sex with men: the EPIC-NSW prospective cohort study The Lancet HIV (2018). doi: 10.1016/S2352-3018(18)30215-7
הרשומה מבוססת על פוסט שפרסמתי בפייסבוק.
4 תגובות ל-“טיפול מונע נגד HIV עוצר את התפשטות הנגיף באוכלוסייה”
עקבו אחרי ב:
פרופילים אישיים, לא רק על מדע
תיבת נעם - מחשבות ביולוגיות 
נפלא! תודה רבה על העידכון.
אבל נעם, ברשותך, מה בעצם השתנה?…
הרי ידעו שתרופות שונות במסגרת PrEP הן אכן פרופילקטיות כבר די "ממזמן" ומבצעות את העבודה שלהן… בני זוג של נשאי HIV לוקחים טרובדה וכו' וכבר בקושי שנזהרים כשהנגיף מתחת לרמת הדיטקציה. אנשים בריאים מקיימים יחסי מין עם נשאים לכל דבר ועניין, ואינם נדבקים.
אז אתה פשוט מעדכן פה על עוד מאמר חדש וחשוב שיצא שהפרופילקטיות הזו בעצם עובדת גם ברמת האוכלוסייה?
וחוץ מזה, כיף לקבל לתיבת המייל התראה על פוסט חדש שלך!
אני מחכה לזה בציפייה רבה.
אוהב מאוד את הבלוג הזה.
אהבתיאהבתי
תודה על המחמאות 🙂
אתה צודק שכבר ידוע ש-PrEP מונע הדבקה של אינדיבידואלים, אבל ההשערה ההגיונית שהוא יוביל לירידה בהדבקות של כלל האוכלוסייה לא נבדקה עד עכשיו. זה המחקר המסודר הראשון שבדק והראה שאכן זה כך.
כמו כן, PrEP הוא שכבת הגנה נוספת לאחרות. למשל, בניו סאות' וויילס אחוז גדול מאוד מהנשאים הוא מתחת לסף הזיהוי ולא מידבק ולמרות זאת כיסוי נרחב ב-PrEP הצליח לשפר את המצב באוכלוסייה עוד יותר
אהבתיאהבתי
על מה מתבסס המנגנון של התרופה?
אהבתיאהבתי
כדי להבין איך PrEP ל-HIV עובד צריך להכיר את מחזור החיים של הנגיף, אז העתקתי חלק מרשומה ישנה שלי על בני אדם מוטנטים שעמידים לזנים הנפוצים של HIV ועל הנדסה גנטית ככלי למלחמה בנגיף:
"נגיף ה-HIV, השייך למשפחת הרֶטרוֹ-וירוסים, תוקף את תאי הדם הלבנים – תאי מערכת החיסון. רטרו-וירוסים הם נגיפים שהחומר התורשתי שלהם הוא RNA [כמו שאצלנו החומר התורשתי הוא DNA]. לאחר הדבקת התאים אנזים מיוחד, הקרוי reverse transcriptase, יוצר עותק DNA של הגנום הנגיפי. האנזים עושה טעויות אקראיות בעת פעולתו, ולכן תדירות המוטציות – שגיאות בעותק ה-DNA – גבוהה בקרב רטרו-וירוסים ומאפשרת אבולוציה מהירה שלהם. המוטציות מגדילות את השונות של הנגיפים וגורמות להופעת זני נגיף חדשים שמתגברים בקלות רבה יותר על מערכת החיסון ועל תרופות המנסות לעצור אותם.
"עותק ה-DNA משתלב בגנום התא המאכסן באמצעות אנזים נגיפי אחר, ועל פיו מיוצרים חלבונים והעתקי RNA המרכיבים יחדיו נגיפים חדשים. נגיפים אלו יוצאים מהתא המאכסן, תוך גרימת נזק המוביל במוקדם או במאוחר למות התא, מדביקים תאים אחרים ובסוף גורמים גם למותם של אלה. במקרה של HIV המותקפים העיקריים הם תאי T מסייעים (תאי T עזר), הקרויים גם תאי CD4+, על שם קולטן הנמצא על פני שטח התאים. אלה תאים בעלי תפקיד מרכזי במערכת החיסון, האחראים על הפעלתם של תאי מערכת החיסון האחרים ועל התיאום ביניהם, בדומה למפקדים בצבא. ללא טיפול תרופתי יעיל, הנגיף גורם בסופו של דבר להשמדתם של רוב תאי ה-T המסייעים, לקריסתה של מערכת החיסון ולהופעת תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS, איידס) החושפת את הגוף למחלות זיהומיות שונות ולגידולים סרטניים.
"כמו כל הנגיפים, HIV הוא טפיל שחייב לחדור לתאים כדי להשתלט על המערכות שלהם ולהתרבות. כש-HIV מהזן הנפוץ ביותר מדביק תא T מסייע הוא מסתייע במספר מולקולות, קולטנים, הנמצאות על פני התא כדי לחדור אליו. אחד הקולטנים הוא CD4, שכבר הוזכר, והשני הוא חלבון הקרוי CCR5."
תרופות שונות נגד HIV (תרופות אנטי-רטרוויראליות, או ARV) פוגעות בשלבים שונים במחזור החיים שלו. הטיפול שניתן כיום לחיוביים לנגיף הוא טיפול משולב, "קוקטייל" של תרופות, שתוקף את הנגיף מכמה כיוונים במקביל וכך מקטין את הסיכוי שהנגיף יפתח עמידות. פספוס קל בנטילת התרופות, או נטילת כמות לא מספקת של תרופות (למשל רק טרובדה במישהו חיובי), פותחים פתח להופעת עמידות – וזה קורה די מהר ב-HIV. אפילו בניסויים שנעשו לבדיקת יעילות PrEP הופיעו נגיפים עמידים במשתתפים שלא הקפידו על נטילת הטיפול, נדבקו בנגיף, והמשיכו לקחת טרובדה כשכבר יש HIV בגופם. עם זאת, נכון להיום נגיפים שעמידים לטרובדה נדירים ביותר. יש רק שישה מקרים מתועדים בעולם של אנשים שהקפידו על נטילה יומיומית של PrEP ונדבקו בנגיף עמיד.
שימוש ב-PrEP לא יחודי ל-HIV, יש למשל גם PrEP למניעת מלריה. כמו כן משתמשים בתרופות נגד HIV למניעת הדבקה לא רק במסגרת PrEP:
* כ-PEP התרופות משמשות למניעת הדבקה לאחר חשיפה לנגיף. PEP מבוסס על הטיפול המשולב שנוטלים אנשים החיים עם HIV
* נותנים טיפול בתרופות אנטי-רטרוויראליות כדי למנוע העברה של הנגיף מאשה חיובית לעובר או ליילוד שלה
* טיפול באנשים חיוביים לנגיף מקטין מאוד את הסיכוי שיעבירו את HIV לאנשים אחרים
טיפול ב-PrEP מתאים רק למי ששלילי לנגיף!
אז איך עובד PrEP ל-HIV?
הפרפ הקיים כיום הוא טרובדה – גלולה שכוללת שתי תרופות ל-HIV, טנופוביר ואמטריציטאבין, שפוגעות בשלב שבו הנגיף הופך את ה-RNA שלו ל-DNA (שלב 3 באיור ברשומה על המוטנטים, תרופות מסוג NRTI). התרופות עלולות לפגוע גם בתהליכים בגוף ומכאן תופעות הלוואי שלהן, בעיקר בשימוש לטווח ארוך. עם זאת טרובדה נבחרה כפרפ מאחר שהיא בטוחה יחסית ושתופעות לוואי קשות ממנה נדירות ומתרחשות בדרך כלל רק אחרי שנים רבות של נטילתה. כמו כן נגיפים שעמידים לטרובדה נדירים (בינתיים).
כשנוטלים טרובדה מספיק זמן ריכוזה בדם וברקמות מגיע לרמות שיכולות לעזור למנוע הדבקה בנגיף. טרובדה לא מונעת חדירה של HIV לתאי הגוף, אלא פוגעת בנגיף לאחר שכבר חדר לתאים. היא מונעת מנגיפים שהצליחו לחדור לתאים להשתכפל, בכך שהיא לא מאפשרת להם להפוך את החומר הגנטי שלהם ל-DNA, שלב הכרחי במחזור חייהם. הנגיפים שחדרו לתאים לא מצליחים להשתכפל ולא יכולים להדביק תאים אחרים. בינתיים תהליכים טבעיים בגוף מסלקים את התאים שאליהם חדרו הנגיפים והאדם שעל PrEP נותר (ברובם המוחלט של המקרים) ללא נגיפים בגופו ושלילי ל-HIV.
מידע נוסף
על הטיפול התרופתי ב-HIV באתר מדעת:
http://midaat.org.il/articles/health-and-sickness/hiv_treatment/
ובאתר הוועד למלחמה באיידס:
http://www.aidsisrael.org.il/article/begin-treatment
על PrEP:
http://midaat.org.il/midaat/press/hiv_prep1/
http://www.aidsisrael.org.il/article/infonews-prep
אהבתיאהבתי